“Esto no se ha hecho nunca”: cómo Carolina del Norte planea usar fondos de Medicaid para mejorar los determinantes sociales de la salud

NC pilot to tackle social determinants of health begins



Por Clarissa Donnelly-DeRoven

Durante años, el personal de Hunger and Health en el condado de Watauga ha distribuido alimentos gratis a familias necesitadas.

“Somos la despensa de alimentos más grande y la única farmacia gratuita en el condado de Watauga”, dijo Ben Loomis, gerente de subvenciones y programas de la organización. También atienden a los condados cercanos de Ashe y Avery, y ofrecen a las personas de estas comunidades rurales consultas telefónicas con un dietista registrado, así como apoyo para desarrollar el perfil nutricional de la persona y planes de alimentación saludable.

A partir del 15 de marzo, Hunger and Health, junto con más de 90 organizaciones en 33 condados del oeste y este de Carolina del Norte— comenzarán a ampliar su trabajo y a recibir reembolsos parciales, luego de que el estado comience oficialmente el programa piloto Healthy Opportunities: un proyecto pionero en la nación que se basa en la hipótesis de que si se usan los fondos destinados a la atención médica para pagar por servicios no médicos relacionados con la salud, los costos médicos disminuirán y la salud general de las personas va a mejorar.

El proyecto, también conocido como HOP, recibe financiamiento de Medicaid, específicamente de la exención 1115 que también autorizó la transición del estado a la atención administrada. El programa federal de exención ofrece a los estados la flexibilidad de probar formas “experimentales” para mejorar la salud de las personas afiliadas al Medicaid. Las exenciones aprobadas por el gobierno federal también se evalúan para ver si logran ahorrar fondos de Medicaid a largo plazo.

En Carolina del Norte, la exención significa que el estado puede usar hasta $650 millones en fondos de Medicaid para costear cosas como la entrega de cajas de alimentos saludables, el primer mes de alquiler o un depósito de seguridad de alguna persona, y la administración de casos para familias que experimentan problemas de violencia doméstica.

“Estoy segura de que ha oído hablar de que se estima que el 80 por ciento de la salud de una persona depende de servicios que se ofrecen fuera de la atención médica tradicional”, dijo Betsy Tilson, directora médica del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte en un evento de lanzamiento del piloto en el oeste del estado. “Queremos enfocarnos en ese 80 por ciento”.

El programa piloto se implementará en tres fases: servicios relacionados con la alimentación el 15 de marzo, servicios de vivienda y transporte el 1 de mayo y, finalmente, servicios destinados a promover la seguridad interpersonal el 15 de junio.

“Queremos ser muy intencionales, estratégicos y pragmáticos al abordar eso y en cómo aprovecharemos nuestros fondos de manera novedosa para comprar salud, no solo atención médica, sino comprar salud”, dijo Tilson.

Entonces, ¿cómo se puede acceder a estos servicios?

De varias formas, explicó Robyn Hamilton, la exdirectora de Impact Health, quien dirige el programa piloto en el oeste de Carolina del Norte.

“La forma principal”, dijo, “es que Clarissa va a ver a su proveedor por algún motivo en particular. El proveedor nota que ella se ve un poco desaliñada. —¿Está todo bien, Clarissa? ‘Bueno, he estado viviendo en mi coche durante la última semana.’ ‘Oh, cuéntame más’”.

A partir de ahí, el proveedor (idealmente) enviará a un trabajador social, para que consiga más información. El trabajador social entonces ve que el o la paciente tiene Medicaid y luego se comunica con un administrador de atención del plan de atención administrada de Medicaid del paciente para explicarle la situación. Los pacientes también pueden comunicarse directamente con su administrador de atención para acelerar el proceso.

Volunteers at work at Health and Hunger Coalition. Credit: Health and Hunger Coalition

“Alguien dice: ‘Oye, tengo a Clarissa aquí, y tenemos que ver cómo podemos hacer que califique para recibir asistencia de vivienda. Probablemente también va a necesitar algunos alimentos, así que veamos qué podemos hacer para ayudarla”, dijo Hamilton.

El simple hecho de tener Medicaid no es suficiente para calificar para el programa piloto. Las personas también deben tener una condición de salud que califique, como un embarazo de alto riesgo, y un “factor de riesgo social”, como la inseguridad de la vivienda.

El administrador de cuidados, que trabaja para la organización de atención administrada de Medicaid, determina si la persona cumple con los criterios de elegibilidad. Si los cumple, el caso se mueve a la plataforma de NCCARE 360, que utiliza un software creado por la compañía tecnológica nacional Unite Us, para agilizar la conexión entre los proveedores médicos, las organizaciones de atención administrada y las organizaciones de servicios sociales participantes.

El administrador de atención o el trabajador social va a NCCARE 360 y envía una alerta a las organizaciones de que se necesitan servicios de vivienda y alimentación en un área en particular.

“Y luego una organización de servicios humanos en el otro extremo dice: ‘Sí, puedo ayudarlo con eso’. Ellos asumen esa referencia. Luego son responsables de comunicarse y conectarse con Clarissa para asegurarse de que puedan cumplir con ese servicio y completar ese círculo”, dijo Hamilton.

Una vez que se hayan prestado los servicios, la organización debe enviar una factura a Impact Health, que la revisa y se asegura de que esté completa, y brinde un servicio que esté cubierto a través del programa piloto. Impact Health luego envía la factura al plan de atención administrada, que luego reembolsa a la organización directamente.

First step: food

Si bien la logística real del proyecto es complicada y nueva, el trabajo no lo es. Uno de los principios rectores del programa piloto es no tratar de reinventar la rueda, sino ayudar a expandir la capacidad de las personas y organizaciones que han estado haciendo este trabajo y tienen relaciones ya establecidas con la comunidad.

Una de esas organizaciones es Caja Solidaria. Caja es una organización de ayuda mutua que surgió al comienzo de la pandemia con el objetivo de ayudar a la comunidad latinoamericana en el condado de Henderson a acceder a productos saludables. A través del programa piloto, Caja Solidaria proporciona cajas de alimentos a los participantes de Medicaid, que la pueden recoger personalmente o recibir la entrega en casa.

Sonya Jones, una de las colíderes de Caja Solidaria y coordinadora del Comité de Actividad y Nutrición del Condado de Henderson, dijo que la participación de la organización en el programa piloto se sintió como algo natural.

Fruit and vegetables that make up Caja Solidaria’s produce box. “For the HOP food box we will use the produce box as our foundation and add whole grains or proteins depending on a family’s needs,” said Sonya Jones, the chair of Caja Solidaria. Credit: Caja Solidaria

“La ayuda mutua es una estrategia económica cooperativa”, dijo Jones. “Tenemos miembros que vienen todos los fines de semana. Compramos alimentos al por mayor de agricultores locales y de distribuidores de alimentos locales. Por lo tanto, estamos realmente interesados en desarrollar la economía local y la riqueza y la resiliencia locales para ampliar también el acceso a frutas y verduras frescas.

“Lo que es diferente acerca de Healthy Opportunities Pilot es que Medicaid está interesado en cubrir el costo de esas cajas”, dijo. “Básicamente, hemos invitado a Medicaid a nuestra estrategia económica cooperativa”.

Bounty and Soul, una organización de justicia alimentaria en el condado de Buncombe, tiene una misión similar. Paula Sellars, subdirectora de operaciones, explicó que cuando comience el programa piloto, van a distribuir cajas de alimentos provenientes de MANNA, un banco de alimentos que atiende a 16 condados del oeste de Carolina del Norte y al territorio de Qualla.

“Bounty and Soul como organización se basa básicamente en lo que llamamos salud integral de la persona”, dijo Sellars. “Tenemos tres pilares. Uno es ‘productos para la gente’, un programa que proporciona alimentos compuestos mayormente a base de plantas a todos en la comunidad, a quienes se los entregamos sin hacer preguntas sobre sus necesidades”.

El segundo pilar de la organización es “basado en la salud”, donde brindan educación sobre nutrición y cocina, además de clases para ponerse en forma y de salud mental. Mientras que el tercer pilar es la “alianza de los agricultores”.

“En este momento estamos asociados con 46 granjas locales, a quienes compramos productos frescos y saludables”, dijo. Idealmente, a medida que el proyecto se establezca más y que resuelva problemas, van a llenar las cajas de alimentos con productos de sus agricultores asociados y artículos no perecederos de MANNA.

“Nuestra intención es apoyar la economía alimentaria local”, dijo, lo que significa comprarle a los agricultores de los condados de Buncombe, Henderson, Transylvania y McDowell para que puedan mantenerse financieramente a flote y distribuir esos productos a las personas necesitadas en la comunidad.

A volunteer with Bounty and Soul shows off produce from the organization’s Produce to the People Market in Black Mountain. Credit: Bounty and Soul

“Como sabemos, con toda la debacle de la cadena de suministro a nivel nacional, cuanto más local uno trabaje, mientras más fuerte sea el sistema alimentario local, mejor para la comunidad”.

Pero hay una razón importante por la que Bounty and Soul no puede comenzar el proyecto de esa forma.

“Es la cosa más tonta: no podemos conseguir cajas a un costo que sea rentable”, dijo. “Entonces, en parte la razón por la que estamos trabajando con MANNA en este momento son las cajas de alimentos saludables”. MANNA, debido a que es una organización tan grande, puede comprar las cajas al por mayor a un precio más económico. También tienen suficiente espacio para almacenar las cajas que no utilizan.

“Han habido entre 800 y 1200 referencias por mes, así que ahora piense en esto”, explicó Sellars: si Bounty and Soul consigue 800 referencias por mes, 800 casos para los que la organización necesita proporcionar entre ⅓ y ⅔ del consumo semanal de alimentos de una persona, y digamos que cada referencia es para una familia de cuatro, eso significa que necesitarán alrededor de 3000 cajas.

“¡Imagínate las cajas!” dijo, “¡Piensa cuántas cajas son!”

El transporte y la vivienda podrían marcar la diferencia para algunos

Una vez que se haya implementado el componente alimentario del programa piloto, entonces viene el alojamiento y el transporte. Ahí es donde entra Jamie Beasley. Es el director ejecutivo de Working Wheels, que recolecta autos donados y los vende, a un precio muy bajo, a familias necesitadas, y también cubre el 90 por ciento del costo de las reparaciones para las personas que ya tienen autos.

“Si no puede ir al médico o no puede ir a la farmacia, o al especialista, o a YMCA para hacer ejercicio, entonces eso es sin duda un factor determinante de su capacidad para ser saludable”, dijo Beasley.

“Esa es la idea de que las personas puedan usar su tarjeta de Medicaid para acceder a servicios que los podrían ayudar a ser más saludables”, dijo, “creo que es una idea inteligente y progresista sobre cómo cuidar a las personas”.

Mike Campbell is the Car Flow Manager at Working Wheels. Here he stands working on a repair. Credit: Lara Lustig

Working Wheels va a participar en el programa piloto con su programa de reparación de autos. La organización no puede comprometerse a entregar autos a las personas a través del programa piloto porque no controlan el suministro de autos que se les donan, un problema que empeora con los problemas de la cadena de suministro ocasionados por la pandemia. El modelo de pago de las reparaciones aún está por determinarse. Working Wheels puede cubrir el 90 por ciento, o el 100 por ciento.

“Tengo la sensación de que la demanda nos va a sobrepasar”, dijo. “Puede tomar un tiempo para que todos entiendan el funcionamiento del sistema, pero te enfocas, si tomas a las personas que tienen Medicaid, y averiguas cuántos de ellos necesitan que le ayudes a reparar su auto, van a ser unos pocos.”

El trabajo de prevención de la violencia plantea desafíos

Debido a problemas de privacidad, el componente de seguridad interpersonal del programa piloto no se va a implementar hasta dentro de algunos meses.

“Creo que hay preguntas abiertas para todas las agencias que participan en el programa piloto, pero específicamente para las agencias que atienden la violencia doméstica, agresión sexual y que trabajan con los sobrevivientes, hay muchas interrogantes”, dijo Jennifer Turner-Lynn, subdirectora de la agencia de violencia doméstica REACH del condado de Macon.

El problema principal para estas agencias radica en el proceso de referencia, la cuestión logística del programa piloto. Recopilar la información de los participantes y usarla para referirlos a los servicios según sus necesidades, plantea un reto para las agencias de violencia doméstica, que tienen políticas de larga data de no confirmar ni negar que alguien recibe atención de ellos.

“La principal interrogante de la Coalición contra la Violencia Doméstica de Carolina del Norte, y parte del trabajo de activismo que se está realizando entre NCCADV a nivel estatal, tiene que ver con la confidencialidad”, dijo Turner-Lynn.

“Tienes que usar esas plataformas para referir a los pacientes a otros servicios, así es como se procesan los casos básicamente”, dijo. “El problema es que hay algunas dudas sobre si en este momento la plataforma cumple o no completamente con la Ley [de Violencia contra la Mujer]”.

La agencia de violencia doméstica del condado de Henderson, Safelight, inicialmente consideró participar en el programa piloto, dijo la directora ejecutiva Lauren Wilkie. Pero les preocupaban estos problemas de confidencialidad con la plataforma, y decidieron retirarse por ahora.

Dionne Greenlee-Jones, directora ejecutiva interina de Impact Health, responsable de coordinar el programa piloto de oportunidades saludables en el oeste de Carolina del Norte, dijo que la organización está al tanto de los problemas de confidencialidad y que está trabajando para solucionarlos.

Turner-Lynn tiene la esperanza de que se resuelvan los problemas técnicos. Especialmente porque la parte de violencia interpersonal del programa tiene un enorme potencial.

“El trauma afecta cada área de la salud de la persona”, dijo Turner-Lynn. “Afecta la salud mental, emocional y definitivamente afecta la salud física”, dijo.

Turner-Lynn puso el ejemplo de personas con huesos fracturados por violencia doméstica que llevan a las personas a la sala de emergencias, y agresiones sexuales que no resultan en lesiones físicas directas pero que luego se manifiestan en síntomas psicosomáticos: dolor crónico, problemas digestivos. Toda esa atención médica es costosa.

“Hablo de víctimas primarias, pero obviamente también hay víctimas secundarias”, dijo. “Es posible que haya niños que vivan en un hogar donde no son abusados físicamente, pero presenciar ese abuso también puede provocar complicaciones psicológicas, o si los niños intervienen en situaciones peligrosas que también los ponen en riesgo de sufrir lesiones físicas”.

Las experiencias negativas en la infancia temprana, como vivir en un hogar con violencia doméstica, tienen un impacto nefasto en los niños más adelante en la vida. Este tipo de experiencias crean estrés tóxico, lo que lleva al cerebro a secretar en exceso hormonas del estrés. La respuesta puede causar cambios físicos en el cerebro y el sistema inmunológico de un niño.

Para muchas de las agencias, sus operaciones diarias no van a cambiar. Solo recibirán pago de manera más confiable. Para muchos, la financiación y el apoyo se sienten como un reconocimiento por todo el tiempo y el esfuerzo que han dedicado, trabajando con presupuestos precarios, tratando de ayudar a las personas a satisfacer sus necesidades más básicas.

“Estas cuatro cosas protegen la salud”, dijo Sellars, en referencia a la alimentación, el transporte, la vivienda y la prevención de la violencia. “Puedes darle a una persona medicamentos para la diabetes durante todo el mes, pero si no tiene acceso a alimentos saludables, no resuelves nada, ¿verdad? O pueden tener todo el dinero del mundo, pero si sufren abusos por la noche, van a tener todo tipo de problemas de salud física y mental, ¿no es así?

“El sistema finalmente está reconociendo que estos cuatro determinantes sociales sustentan cualquier otro esfuerzo de salud. Esta es una transformación enorme. Es un cambio de paradigma completo para el sistema de salud”, dijo.

“Nunca se ha hecho antes”.

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